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重磅!全国统一医保信息平台建成!
发布于:2022-05-17来源:   

近日,人民日报记者从国家医保局获悉:历经两年多时间,全国统一的医疗保障信息平台已建成。
 

目前,全国统一医保信息平台已在31个省份和新疆生产建设兵团全域上线,有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店,为13.6亿参保人提供优质医保服务。

 

据介绍,医保信息平台涵盖支付方式、跨省份异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统,目前已陆续落地应用,可满足几百个统筹区多样化的业务需求。

 

新平台已经在异地就医结算、支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购、医药价格监测等领域发挥重要作用。新平台功能完备、响应高效、运行稳定,住院结算平均响应时间约0.8秒,比旧系统性能平均提升3至5倍。

 

医保信息平台形成了标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、项目建设规范、安全保障有力的平台格局,支撑医保跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享、业务协同和服务融通,实现医保业务“一网通办”“一窗办结”。

 

2022年4月,国家医保局发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》,明确将依托全国统一的医保信息平台开发DRG/DIP功能模块基础版,并在今年11月底前实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用。

 

这意味着,在全国统一医保信息平台的支持下DRG/DIP付费即将全面落地。而这也将直接影响全国1.2万个公立医疗机构院内药品、耗材采购与使用。

 

业界认为,随着全国统一医保信息平台建成,全国药品耗材编码、招标采购、DRG/DIP支付方式改革等将实现标准化规范化信息化,医保支付标准走向统一将水到渠成,全国医保“一盘棋”将对医药行业产生深远影响。

 

 

那么平台建成后将会对医药环境带来哪些影响呢?医药人该如何去应对?

 

一、监督带量采购药品的落地

 

目前比较常见的问题,谈判药品进的了医保,却进不了医院,药品集中招标采购后老百姓却买不到。统一信息平台建立以后,医保基金三级医院用了多少,二级医院用多少,药店用了多少,哪些是合理的,哪些是不合理的,就有了统一且全面的数据来分析。

 

二、药价趋于透明

 

在此之前,由于各省医保信息业务编码不统一,数据不互认,各地之间的信息都无法相连,经常会出现企业在多省重复投标、一种产品在不同省份存在价格差距等现象。

 

随着全国医保信息平台及药品耗材平台的14个业务子系统(14个子系统包括招标、采购、交易、结算、支付、评价等医保挂网常用功能)的上线使用,也意味着全国医保和招采品种信息将全部打通,统一编码、统一模式、统一监管,全国药品招采可以联动,各省的药品价格也将越来越透明。

 

有了统一的药品编码,各省医保、招采数据实现有效互认,为集采提供了更加准确的基础信息和采购信息,有效保障了集采的扩围。特别是药品编码实施后,集采数据的准确性更高,价格更透明。

 

同时,统一编码也为探索高值医用耗材集中带量采购也打下了坚实基础。过去高值医用耗材编码不统一,不同耗材之间无法进行比较,同一耗材在不同地区也无法比较。随着冠脉支架等医用耗材编码的逐步统一,在部分省份招采系统落地,真正做到了“带码招采、带码入库、带码使用、带码支付”,有助于国家加强高值医用耗材治理,进一步规范流通秩序和购销行为,理顺高值医用耗材价格体系。

 

全国平台信息统一后,直接把耗材价格透明公开化。各省直接耗材的价格趋于合理,再无水分空间!耗材集采的范围会进一步扩大,参与集采的品种越来越多,更利于态化开展带量采购。

 

三、DRG/DIP支付系统将全面打通

 

国家医保局依托全国统一的医保信息平台开发了DRG/DIP功能模块基础版,通知明确2022年11月底前,实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用,这意味着,DRG/DIP支付系统将全面打通。而这也将直接影响全国1.2万个公立医疗机构院内药品、耗材采购与使用。

 

随着该政策的逐一推进公立医疗机构的用药/耗方式,诊疗方式,甚至医院的定位和运营管理都将重新调整,公立医院的业务将发生较大改变,直接影响药械企业的药品耗材销售和使用!

 

处于优势临床科室将投入资源大力发展,成本效率跟不上支付方式及精细化管理的科室将会被边缘化,药品耗材也会在此调整变化中处于被支配的地位,此时方凸显不可替代性的药物之可贵。

 

当国家医疗保障局要求的DRG/DIP为全国统一平台,此前那种同一个耗材产品,在不同省份乃至不同地区都有不同价格的混乱局面,将被彻底打破。

 

例如,降钙素原检测在江苏,上海一带检测仅为60元左右/人次,而两广两湖等部分省份则需要200元左右/人次。

 

事实上,国家统一医保信息平台并不是要取代现有各省级招标平台,而是形成有架构、有分支的招标系统,国家局可以对采购金额、数量、频率等行为进行监测预警上。

 

最终结果上,可以达到督查平台联动数据、医疗机构款项周期、生产经营配送等方面。在价格变动上,可以控制相关区域的价格指数,设定阈值。

 

因此,一旦统一医保信息平台全国铺开后,通过对耗材医保内金额的监控,即可实现对高值耗材的监测,从而倒逼各大公立医疗机构对药品、医用耗材等的采购以及成本进行更精细的控制,达到降本增效的目的。

 

四、解决“三角债”难题,净化行业环境

 

除此之外,在全国统一医保信息平台正式运行后,招采、生产、配送、监管、回款等环节也将实现全国统一的管理和监督。药械行业全链条由分散走向统一,灰色地带、“三角债”等问题将被进一步清理和遏制。

 

公立医院长期作为采购主体,在产品实际采购过程中属强势地位,第三方的代理商总是需要先垫付货款,这也催生医疗机构“回款慢”的业界难题。

 

去年6月,国家医保局等八部委印发通知,明确要求医疗机构应按采购合同与企业及时结清货款,结清时间不得超过交货验收合格后次月底。随后,山东省率先宣布启动医保基金与企业直接结算的程序。

 

随着国家统一医保信息平台的落地,以及医保基金与医药企业直接结算模式的逐步完善,医保、医院、供应商之间多年难解的“三角债”问题,有望从源头彻底解决!

 

五、医药人该如何应对新政策环境?

 

由于政策的变化,药企首先要考虑自己的产品和病种和分组、分值之间的关系,调整自己的目标医院、目标科室目标客户,需考虑到哪些医院的重点科室会与自身产品有关联,这样才能从有限的资源里面获得业绩,如果企业不顾医院的变化不做任何调整的话,只能错误选择市场、客户,资源投入到错误的方向上,最终导致错误的结果。

 

其次药企需关注同一个病种同一个分组内的各项产品和服务关系,毕竟在DRG/DIP付费下,同病种固定的付费标准下,在同一个分组内的产品、服务,大家处于竞争关系,医生经过判断后,开出处方,选用一个其中的产品或治疗方式,就会相应减少用另一个产品,企业应判断医生的处方行为,应该有全局观而不能仅仅盯着自家产品的单一思维。

 

其次需加大研究多产品病种组合,在竞争的同时也要看到合作的一面,企业可以通过精确测算病组分值以及该病种在某家医院的患者量(住院部、门诊分开)、手术量、周转天数等关键指标,研究制定出符合医院利益的病种诊疗方案

 

结合自己产品的基本情况,找到能够实施这一解决方案的“同盟军”,药品与药品搭配,药品与耗材搭配,药品+耗材+诊疗方式组合。

 

假如统一病组中,有A药品、B耗材、C服务三项构成一个付费包,A/B/C内各有多个不同产品,那么,企业应该结合上述情形,制定A1+B2+C1的组合模式,以达到成本最优、效率最高的目的。

 

(来源:人民日报/药聚地/医疗器械经销商联盟)

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