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盘点2021年度十大“医保热词”
发布于:2022-01-06来源:鹊朝   
2021年,是我国现代化建设进程中具有特殊重要意义的一年,不仅是“十四五”开局之年,更是“两个一百年”奋斗目标交汇期,是顺应新趋势、形成新格局的关键期。站在新的历史起点,回顾即将过去这一年,从国家和社会的繁荣,到每个人的幸福,都离不开“健康”二字。在医疗保障建设方面我们奏出了最强音。今天让我们共同回顾下2021年那些“医保热词”。

 

01

“带量采购”

 
带量采购,指的是招标方在招标公告会公示所需的采购量,而投标方在投标过程中除了要考虑价格,还要考虑自身产能能否承担起相应的采购供应量,促使投标方在竞标过程中采用以价换量的方式降低药品价格。
2021年1月28日,国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》,其规定了带量采购的品种范围与规则。
 
2018年提出的“4+7”城市试点到如今的全国集采,只用了三年,国家带量采购的范围已从药品扩大到医疗器械领域,一时间集采以势如破竹之势覆盖了中国临床使用最广、销售额最高的 218 种药物,以及高值医用耗材,并正在继续扩张。带量采购开创了一个全新的时代,医保的“腾笼换鸟”,倒逼医院必须像企业一样运营,节约成本、提高资金使用效率。从规模扩张转向高质量发展,从粗放管理转向精细化管理,使医院重回以病人为中心的医疗服务本质。
 

02

“医保基金监管”

 
近年来,欺诈骗取医保基金的违法犯罪高发多发,骗保手段花样频多。自国家医保局成立以来先后曝光多件医疗机构欺诈骗保案,包括捆绑收费、挂床住院、过度检查、超范围治疗、伪造医疗文书等违规结算医保基金,"假诊断、装病人、空病房"层出不穷。
 
 
2021年5月1日,为确保有限的医疗资源用在“刀刃”上,《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施,这是我国医疗保障领域的首部行政法规,为医保基金使用划清了“不能触碰的红线”,各部门同向发力,初步形成打击欺诈骗保的长效机制。
 
2021年12月8日《加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》的出台更是迈出了我国医保基金监管领域行刑协作的第一步,再次体现了党和中央对全民医疗保障高质量发展的坚定决心。
 
“强化行刑衔接,重拳打击欺诈骗保”媒体通气会上,国家医保局基金监管司司长蒋成嘉指出,2018年至2021年10月累计追回医保基金约506亿元。自开展打击欺诈骗保专项整治行动以来,截至11月底,全国公安机关共打掉骗取医保基金犯罪团伙310个,抓获犯罪嫌疑人4124名,破获骗取医保基金案件1695起,追缴医保基金3.7亿元,取得阶段性成效。关于欺诈骗保问题专项整治行延长至2022年12月底。面对医保欺诈行为,国家显然摆出了零容忍的高压姿态,继续出重拳、出硬招、打硬仗。
 

03

“异地就医直接结算”

 
 
2021年5月,国家医保局、财政部下发通知,提出扩大异地就医门诊直接结算覆盖范围、推进定点医药机构联网、优化异地就医备案线上服务、加强异地就医费用跨省直接结算预付金和清算资金管理等要求。
 
截至2021年11月底,全国住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为5.29万家。1-11月,全国住院费用跨省直接结算397.62万人次,涉及医疗费用965.33亿元,基金支付561.23亿元,基金支付比例为58.1%。
 
在2021年11月24日召开的国务院常务会议中提出,扎实推进跨省异地就医费用直接结算服务更加便捷、更加高效。这预示着,医保异地就医将在优化备案管理、加快信息系统建设、加强基金监管等方面持续发力。
 

04

“医保待遇清单”

 
2021年8月,国家医保局、财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》。医保待遇清单制度以全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标,确定基本医疗保障内涵,厘清待遇支付边界,明确政策调整权限,规范决策制定流程。医保待遇清单制度的建立,对地方医保行为有更多的约束,在纠正过度保障和保障不足问题的同时,也将给参保人员在获得保障上带来更稳定的预期。
 
 
在制度公平的基础上,也应统筹考虑不同地区经济发展阶段、疾病谱、民众看病就医习惯差别,将地方病防治、民族医药发展、重点人群保障、脱贫攻坚成果常态化维持等合理诉求固化为制度设计,确保改革的平稳推进。
 

05

“十四五全民医疗保障规划”

 
2021年9月29日,国务院办公厅印发《十四五全民医疗保障规划》,这是我国第一个医保五年规划。《规划》提出:到2025年,医疗保障制度更加成熟定型。基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务;医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升;

 

参保率每年保持在95%以上,到2025年各省(自治区、直辖市)国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上,高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上;稳步建立长期护理保险制度。
 

06

“三明医改”

 

2012年以来,福建三明医改持续突破。从最初的治混乱、堵浪费,到医疗、医保、医药“三医”联动,再到组建总医院、医保基金“双打包”支付,当前,三明医改已迈入“以健康为中心”阶段,初步实现了患者、医院、医生、医保多方共赢,被习近平总书记评价为“人民至上、敢为人先”。
 
2021年10月,国务院深化医药卫生体制改革领导小组要求,进一步加大力度推广三明医改经验,加快推动实现大病重病在本省解决、常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在乡村解决。要求各地结合自身实际,因地制宜学习三明医改经验,积极探索创新,大力推动三明经验正在全国更大范围开花结果。
 

07

“重特大疾病保障”

 
随着我国全民医疗保险体系的建立,如何保证参保人员罹患重特大疾病时获得必要的保障,以减轻其个人及家庭的经济负担,是医疗保障制度建设面临的重要问题与挑战。为了更好的应对这些问题,国家于2021年11月19日出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》,聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障;促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接,构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
 
该《意见》要求实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准,确保困难群众基本医疗有保障,不因罹患重特大疾病影响基本生活,同时避免过度保障。健全重特大疾病医疗保险和救助制度,对患大病易返贫致贫人群进行监测、分类救助,确保风险早发现、早预警、早干预,理顺并强化制度衔接,铺设全链条安全网,是筑牢民生保障底线的重要举措。当前,我国脱贫攻坚战取得了全面胜利,维护来之不易的胜利果实,更要持之以恒地做好重大疾病保障相关工作。
 

08

“DRG/DIP改革三年行动计划”

 
2021年11月26日,国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》。此政策指出,未来三年,将以加快建立管用高效的医保支付机制为目标,分期分批加快推进,2022到2024年,全面完成 DRG/DIP 付费方式改革任务,推动医保高质量发展。到 2025 年底,DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。
 
展望“十四五”阶段的改革重点方向:一是不断完善一套具有中国特色的 DRG/DIP 支付改革技术标准;二是建立一套与 DRG/DIP 支付改革相适应的经办规程;三是打造一支精通 DRG/ DIP 的医保队伍;四是建立一套适应 DRG/DIP 变化的新型医院运营机制。
 

09

“国谈、灵魂砍价”

 
2021年医保谈判不久前刚刚拉下帷幕。“不希望套路”“每一个小群体都不该被放弃”“价格离进一步谈还有一定距离”,近日,国家医保局谈判代表再次上演“灵魂砍价”,倾尽全力“锱铢必较”的场景,在社交媒体上刷屏,感动了无数网友。原价70万元一针的罕见病天价药诺西那生钠注射液,现如今列入医保可供报销,其间经历8次艰难谈判,最终降到了3万多元一针,谈判结果大大降低了患病家庭的用药经济负担,有罕见病患儿家属听闻此消息,喜极而泣。
 
据国家医疗保障局介绍,今年进行谈判的药品共计117种,最终94个药品谈判成功,总体谈判成功率达到80.34%,目录外67种药品最终降价61.71%,谈判成功率和降价幅度均创下三年新高。而且,新增药品中罕见病用药多达7种,这也是历年来最多的一次,实现高价罕见病用药进入医保“0的突破”。
 
近年来,我国加快医疗改革步伐,实现规模市场换降价,最大幅度挤出药价虚高水分,有效降低医疗负担,尽力帮助患者走出有药买不起、有病治不起的困局。
 

10

“医保目录调整”

 
2021年12 月 3 日,国家医保局公布了新鲜出炉的医保目录调整结果。本次共计74种药品新增进入目录,11 种药品被调出目录。今年的新医保药品目录内药品总数是 2860 种,将于明年 1 月 1 日正式执行。
 
本次进入医保目录的药品,有两个格外吸引眼球:一个是因为高价而热搜不断的罕见病脊髓性肌萎缩(Spinal Muscular Atrophy,SMA)治疗药物诺西那生钠注射液(Spinraza),另一个是从问世就饱受争议国产原研阿兹海默病药物甘露特钠胶囊(GV-971)。
 
有进就有出,经专家评审,此次医保目录调整有 11 个品种被调出目录。均为临床价值不高且可替代,或近几年在国家招采平台采购量较小的药品。国家医保局指出,这些药品的调出,经过了专家认真、严格论证,按程序确定。专家们在评审过程中,将可替代性作为一项重要指标,被调出的药品在目录内均有疗效相当或更好的药物可供替代。同时,这些药品的调出,为更多新药、好药纳入目录腾出了空间。
 
总  结
 
 
时光荏苒,2021年悄然流逝,回首过往,我们在医疗保障方面取得了斐然的成绩。严厉打击欺诈骗保、规范医保基金监管制度、带量集采、医保谈判、支付支付改革等变化,悄然记录下医疗保障高质量发展的的坚实足迹。这些变化,不仅给人民群众带来实实在在的获得感,也给国家未来发展立下坚实的基础。我们坚信,无论是明天、明年、又或是下一个百年,我们都会走在健康中国的时代潮流中,人人都能享受到健康带来的幸福感!
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