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盘点2021年度十大“医保热词”
带量采购，指的是招标方在招标公告会公示所需的采购量，而投标方在投标过程中除了要考虑价格，还要考虑自身产能能否承担起相应的采购供应量，促使投标方在竞标过程中采用以价换量的方式降低药品价格。
2021年1月28日，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，其规定了带量采购的品种范围与规则。
从2018年提出的“4+7”城市试点到如今的全国集采，只用了三年，国家带量采购的范围已从药品扩大到医疗器械领域，一时间集采以势如破竹之势覆盖了中国临床使用最广、销售额最高的 218 种药物，以及高值医用耗材，并正在继续扩张。带量采购开创了一个全新的时代，医保的“腾笼换鸟”，倒逼医院必须像企业一样运营，节约成本、提高资金使用效率。从规模扩张转向高质量发展，从粗放管理转向精细化管理，使医院重回以病人为中心的医疗服务本质。
近年来，欺诈骗取医保基金的违法犯罪高发多发，骗保手段花样频多。自国家医保局成立以来先后曝光多件医疗机构欺诈骗保案，包括捆绑收费、挂床住院、过度检查、超范围治疗、伪造医疗文书等违规结算医保基金，"假诊断、装病人、空病房"层出不穷。
2021年5月1日，为确保有限的医疗资源用在“刀刃”上，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，这是我国医疗保障领域的首部行政法规，为医保基金使用划清了“不能触碰的红线”，各部门同向发力，初步形成打击欺诈骗保的长效机制。
2021年12月8日《加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》的出台更是迈出了我国医保基金监管领域行刑协作的第一步，再次体现了党和中央对全民医疗保障高质量发展的坚定决心。
在“强化行刑衔接，重拳打击欺诈骗保”媒体通气会上，国家医保局基金监管司司长蒋成嘉指出，2018年至2021年10月累计追回医保基金约506亿元。自开展打击欺诈骗保专项整治行动以来，截至11月底，全国公安机关共打掉骗取医保基金犯罪团伙310个，抓获犯罪嫌疑人4124名，破获骗取医保基金案件1695起，追缴医保基金3.7亿元，取得阶段性成效。关于欺诈骗保问题专项整治行延长至2022年12月底。面对医保欺诈行为，国家显然摆出了零容忍的高压姿态，继续出重拳、出硬招、打硬仗。
2021年5月，国家医保局、财政部下发通知，提出扩大异地就医门诊直接结算覆盖范围、推进定点医药机构联网、优化异地就医备案线上服务、加强异地就医费用跨省直接结算预付金和清算资金管理等要求。
截至2021年11月底，全国住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为5.29万家。1-11月，全国住院费用跨省直接结算397.62万人次，涉及医疗费用965.33亿元，基金支付561.23亿元，基金支付比例为58.1%。
在2021年11月24日召开的国务院常务会议中提出，扎实推进跨省异地就医费用直接结算服务更加便捷、更加高效。这预示着，医保异地就医将在优化备案管理、加快信息系统建设、加强基金监管等方面持续发力。
2021年8月，国家医保局、财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》。医保待遇清单制度以全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标，确定基本医疗保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程。医保待遇清单制度的建立，对地方医保行为有更多的约束，在纠正过度保障和保障不足问题的同时，也将给参保人员在获得保障上带来更稳定的预期。
在制度公平的基础上，也应统筹考虑不同地区经济发展阶段、疾病谱、民众看病就医习惯差别，将地方病防治、民族医药发展、重点人群保障、脱贫攻坚成果常态化维持等合理诉求固化为制度设计，确保改革的平稳推进。
2021年9月29日，国务院办公厅印发《十四五全民医疗保障规划》，这是我国第一个医保五年规划。《规划》提出：到2025年，医疗保障制度更加成熟定型。基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务；医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升；
参保率每年保持在95%以上，到2025年各省（自治区、直辖市）国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上，高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上；稳步建立长期护理保险制度。
2012年以来，福建三明医改持续突破。从最初的治混乱、堵浪费，到医疗、医保、医药“三医”联动，再到组建总医院、医保基金“双打包”支付，当前，三明医改已迈入“以健康为中心”阶段，初步实现了患者、医院、医生、医保多方共赢，被习近平总书记评价为“人民至上、敢为人先”。
2021年10月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组要求，进一步加大力度推广三明医改经验，加快推动实现大病重病在本省解决、常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在乡村解决。要求各地结合自身实际，因地制宜学习三明医改经验，积极探索创新，大力推动三明经验正在全国更大范围开花结果。
随着我国全民医疗保险体系的建立，如何保证参保人员罹患重特大疾病时获得必要的保障，以减轻其个人及家庭的经济负担，是医疗保障制度建设面临的重要问题与挑战。为了更好的应对这些问题，国家于2021年11月19日出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障；促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
该《意见》要求实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，对患大病易返贫致贫人群进行监测、分类救助，确保风险早发现、早预警、早干预，理顺并强化制度衔接，铺设全链条安全网，是筑牢民生保障底线的重要举措。当前，我国脱贫攻坚战取得了全面胜利，维护来之不易的胜利果实，更要持之以恒地做好重大疾病保障相关工作。
2021年11月26日，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》。此政策指出，未来三年，将以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成 DRG/DIP 付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
展望“十四五”阶段的改革重点方向：一是不断完善一套具有中国特色的 DRG/DIP 支付改革技术标准；二是建立一套与 DRG/DIP 支付改革相适应的经办规程；三是打造一支精通 DRG/ DIP 的医保队伍；四是建立一套适应 DRG/DIP 变化的新型医院运营机制。
2021年医保谈判不久前刚刚拉下帷幕。“不希望套路”“每一个小群体都不该被放弃”“价格离进一步谈还有一定距离”，近日，国家医保局谈判代表再次上演“灵魂砍价”，倾尽全力“锱铢必较”的场景，在社交媒体上刷屏，感动了无数网友。原价70万元一针的罕见病天价药诺西那生钠注射液，现如今列入医保可供报销，其间经历8次艰难谈判，最终降到了3万多元一针，谈判结果大大降低了患病家庭的用药经济负担，有罕见病患儿家属听闻此消息，喜极而泣。
据国家医疗保障局介绍，今年进行谈判的药品共计117种，最终94个药品谈判成功，总体谈判成功率达到80.34%，目录外67种药品最终降价61.71%，谈判成功率和降价幅度均创下三年新高。而且，新增药品中罕见病用药多达7种，这也是历年来最多的一次，实现高价罕见病用药进入医保“0的突破”。
近年来，我国加快医疗改革步伐，实现规模市场换降价，最大幅度挤出药价虚高水分，有效降低医疗负担，尽力帮助患者走出有药买不起、有病治不起的困局。
2021年12 月 3 日，国家医保局公布了新鲜出炉的医保目录调整结果。本次共计74种药品新增进入目录，11 种药品被调出目录。今年的新医保药品目录内药品总数是 2860 种，将于明年 1 月 1 日正式执行。
本次进入医保目录的药品，有两个格外吸引眼球：一个是因为高价而热搜不断的罕见病脊髓性肌萎缩（Spinal Muscular Atrophy，SMA）治疗药物诺西那生钠注射液（Spinraza），另一个是从问世就饱受争议国产原研阿兹海默病药物甘露特钠胶囊（GV-971）。
有进就有出，经专家评审，此次医保目录调整有 11 个品种被调出目录。均为临床价值不高且可替代，或近几年在国家招采平台采购量较小的药品。国家医保局指出，这些药品的调出，经过了专家认真、严格论证，按程序确定。专家们在评审过程中，将可替代性作为一项重要指标，被调出的药品在目录内均有疗效相当或更好的药物可供替代。同时，这些药品的调出，为更多新药、好药纳入目录腾出了空间。
总 结
时光荏苒，2021年悄然流逝，回首过往，我们在医疗保障方面取得了斐然的成绩。严厉打击欺诈骗保、规范医保基金监管制度、带量集采、医保谈判、支付支付改革等变化，悄然记录下医疗保障高质量发展的的坚实足迹。这些变化，不仅给人民群众带来实实在在的获得感，也给国家未来发展立下坚实的基础。我们坚信，无论是明天、明年、又或是下一个百年，我们都会走在健康中国的时代潮流中，人人都能享受到健康带来的幸福感！
发布于：2022-01-06来源：鹊朝
2021年，是我国现代化建设进程中具有特殊重要意义的一年，不仅是“十四五”开局之年，更是“两个一百年”奋斗目标交汇期，是顺应新趋势、形成新格局的关键期。站在新的历史起点，回顾即将过去这一年，从国家和社会的繁荣，到每个人的幸福，都离不开“健康”二字。在医疗保障建设方面我们奏出了最强音。今天让我们共同回顾下2021年那些“医保热词”。
01
“带量采购”
02
“医保基金监管”
03
“异地就医直接结算”
04
“医保待遇清单”
05
“十四五全民医疗保障规划”
06
“三明医改”
07
“重特大疾病保障”
08
“DRG/DIP改革三年行动计划”
09
“国谈、灵魂砍价”
10
“医保目录调整”