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重磅！国家医保局发文：新一轮医保目录调整来了
今日（8月3日），国家医保局发布《2020年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》，对新一轮医保调入、调出的品种范围作出厘定。
文件显示，2020年11-12月，就会公布药品目录调整结果，发布新版药品目录，同步明确管理和落实要求。
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这些药品，可调入医保目录
文件显示，新冠肺炎相关的治疗用药、纳入2018年基药目录的药品、第二批国家组织集中采购中选药品均有机会进入医保。
值得注意的是，文件特别提出，在2020年药品目录拟新增药品范围中：2019年12月31日前，进入5个（含）以上省级最新版医保药品目录的药品。其中，主要活性成分被列入《第一批国家重点监控合理用药药品目录》的除外。
也就是说，在2019年12月31日之前，进入5个以上省增补的药品，只要未在第一批国家重点监控目录中，均有机会进入2020年国家医保药品目录。
据米内网梳理，2019年在中国城市公立医院、县级公立医院、城市社区中心及乡镇卫生院（简称中国公立医疗机构）终端超10亿产品中，共有37个为地方医保目录品种
从上述增补省份来看，共有11个药增补省份数量超过20个，包括地佐辛注射液、奥拉西坦注射液、脑苷肌肽注射液、曲克芦丁脑蛋白水解物注射液、转化糖电解质注射液、注射用复合辅酶、注射用红花黄色素、注射用核糖核酸II、注射用奥拉西坦、注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠、参芎葡萄糖注射液在内的9个化药和2个中成药。
此外，共21个药增补省份数量超过10个（17个化药、4个中成药）；5个化药增补省份数量少于10个。
在上述37个品种中，排除掉省增补少于5个的，以及进入重点监控目录的品种，将有一批大品种，迎来进入2020年国家医保的机会。
文件显示，符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第七条、第八条规定，且具备以下情形之一的药品目录外的药品，可以纳入2020年药品目录拟新增药品范围。
1.与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药。
2.纳入《国家基本药物目录（2018年版）》的药品。
3.纳入临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单，且于2019年12月31日前经国家药监部门批准上市的药品。
4.第二批国家组织药品集中采购中选药品。
5.2015年1月1日至2019年12月31日期间，经国家药监部门按新药注册申请程序批准上市的药品（包括新活性成分、新剂型）。
6.2015年1月1日至2019年12月31日期间，根据临床试验结果向国家药监部门补充申请并获得批准，适应症、功能主治等发生重大变化的药品。
7.2019年12月31日前，进入5个（含）以上省级最新版医保药品目录的药品。其中，主要活性成分被列入《第一批国家重点监控合理用药药品目录》的除外。
符合条件的药品目录外西药和中成药，一律由企业按程序提出申报，经审核通过后纳入拟新增范围。
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哪些品种，调出目录？
符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第九条、第十条要求，且具备以下情形之一的药品目录内的药品，可以纳入2020年药品目录调整范围。
1.调出目录药品的范围。
（1）被国家药监部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品。
（2）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品。
2.调整支付标准药品的范围。
（1）处于协议有效期内，且按照协议需重新确定支付标准的谈判药品。
（2）根据企业申请或专家评估，有必要调整限定支付范围的谈判药品。
（3）与同治疗领域的其他药品相比，价格/费用明显偏高，且近年来占用基金量较多的药品。
（三）其他
1.按规定将符合条件的中药饮片纳入调整范围。
2.完善药品目录凡例，规范药品名称剂型，适当调整药品甲乙类别、目录分类结构、备注等内容。
据了解，2020年药品目录调整分为准备、企业申报、专家评审、谈判和竞价、公布结果。其中，企业申报阶段为2020年8月-9月，专家评审阶段为2020年9-10月，公布结果阶段为2020年11月-12月，公布药品目录调整结果，发布新版药品目录，同步明确管理和落实要求。
去年8月，国家医保局官网公布了2019年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。新版医保目录的西药、中成药部分共收载药品2643个，包括西药1322个，中成药1321个，中药饮片采用准入法管理，共纳入892个。
其中，为了更好地满足临床合理用药需求，目录调整常规准入部分共新增了148个品种。其中，西药47个，中成药101个。调出的药品方面，主要是被国家药监部门撤销文号的药品以及临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品，共调出150个品种，除被国家药监部门撤销文号的药品外，共调出79个品种。
一直以来，医保对产品的放量效果非常明显，曾催生了数十个销售破十亿的品种，且在地方医保目录取消的背景下，一大批药品调出地方医保目录。因此，2020年即将到来的国家医保药品目录调整，值得全行业瞩目。
2020年国家医保药品目录调整工作方案
（征求意见稿）
为贯彻落实党中央、国务院决策部署，进一步提高参保人员用药保障水平，规范医保用药管理，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《基本医疗保险用药管理暂行办法》及相关文件，现制定2020年国家基本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）调整工作方案如下。
二、调整范围
综合考虑基本医保的功能定位、药品临床需求、基金承受能力，2020年药品目录调整范围如下：
（一）目录外西药和中成药
符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第七条、第八条规定，且具备以下情形之一的药品目录外的药品，可以纳入2020年药品目录拟新增药品范围。
1.与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药。
2.纳入《国家基本药物目录（2018年版）》的药品。
3.纳入临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单，且于2019年12月31日前经国家药监部门批准上市的药品。
4.第二批国家组织药品集中采购中选药品。
5.2015年1月1日至2019年12月31日期间，经国家药监部门按新药注册申请程序批准上市的药品（包括新活性成分、新剂型）。
6.2015年1月1日至2019年12月31日期间，根据临床试验结果向国家药监部门补充申请并获得批准，适应症、功能主治等发生重大变化的药品。
7.2019年12月31日前，进入5个（含）以上省级最新版医保药品目录的药品。其中，主要活性成分被列入《第一批国家重点监控合理用药药品目录》的除外。
符合条件的药品目录外西药和中成药，一律由企业按程序提出申报，经审核通过后纳入拟新增范围。
（二）目录内西药和中成药
符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第九条、第十条要求，且具备以下情形之一的药品目录内的药品，可以纳入2020年药品目录调整范围。
1.调出目录药品的范围。
（1）被国家药监部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品。
（2）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品。
2.调整支付标准药品的范围。
（1）处于协议有效期内，且按照协议需重新确定支付标准的谈判药品。
（2）根据企业申请或专家评估，有必要调整限定支付范围的谈判药品。
（3）与同治疗领域的其他药品相比，价格/费用明显偏高，且近年来占用基金量较多的药品。
（三）其他
1.按规定将符合条件的中药饮片纳入调整范围。
2.完善药品目录凡例，规范药品名称剂型，适当调整药品甲乙类别、目录分类结构、备注等内容。
三、工作程序
2020年药品目录调整分为准备、企业申报、专家评审、谈判和竞价、公布结果5个阶段：
（一）准备阶段（2020年7-8月）
1.由国家医保局牵头，会同工业和信息化部、财政部、国家卫生健康委、国家药监局、国家中医药局研究制定工作方案，确定目录调整的原则、程序。征求社会意见后，公布方案。
2.组建工作机构，建立工作机制，组建专家库，制订工作规则和廉政保密、利益回避等规定。
（二）企业申报阶段（2020年8-9月）
发布企业申报指南。根据2020年药品目录调整范围，接受符合条件的企业按规定向国家医保中心提交必要的资料。对资料进行形式审查，并对通过形式审查的药品进行公示。
（三）专家评审阶段（2020年9-10月）
结合企业申报情况，建立评审药品数据库。论证确定评审技术要点。组织评审专家进行评审，形成新增调入、直接调出、可以调出、调整限定支付范围等4方面药品的建议名单。
（四）谈判和竞价阶段（2020年10月-11月）
1.就拟纳入谈判和竞价的药品征求相关企业意向。根据企业意向，组织其按要求提交谈判（竞价）材料。
2.组织测算专家通过基金测算、药物经济学等方法开展评估，并提出评估意见。
3.谈判专家根据评估意见与企业开展谈判或竞价，确定全国统一的医保支付标准，同步明确管理政策。
（五）公布结果阶段（2020年11月-12月）
公布药品目录调整结果，发布新版药品目录，同步明确管理和落实要求。
四、专家构成及职责
（一）评审专家
评审专家分为综合组和临床组。综合组评审专家由作风正、业务强、熟悉并热心医疗保障事业、自愿参加目录评审的药学、药物经济学、医保管理专家组成，主要负责论证确定药品评审技术要点，对所有纳入评审范围的药品提供评审意见。临床组评审专家由相关学术团体和行业学（协）会推荐，主要负责对本专业领域内的药品提出意见建议。
（二）测算专家
由地方医保部门和相关学术团体推荐的医保管理、药物经济学等方面的专家组成。分为基金测算组和药物经济学组，分别从医保基金影响和药物经济学评价两方面针对谈判药品和竞价药品提出评估意见。
（三）谈判（竞价）专家
由医保部门代表以及相关专家组成，负责与谈判和竞价药品企业进行现场谈判和竞价。
五、监督机制
（一）主动接受各方监督
主动接受社会大众、新闻媒体、医药企业的监督。公开发布工作方案，对符合条件提出申报的药品名单进行公示。设立举报电话和邮箱，接受各界投诉举报。
（二）完善内控机制
明确工作岗位和人员责任，完善信息保密、利益回避、责任追究等纪律规范，确保目录调整工作公正、安全、有序。
（三）强化专家监督
建立专家负责、利益回避、责任追究等制度，所有评审、测算工作全程留痕，确保专家独立、公正提出意见。
附件：
2020年国家医保药品目录调整申报药品的范围
一、目录外药品
符合本方案第二部分“（一）目录外西药和中成药”所列条件的药品。
二、目录内药品
（1）处于协议有效期内，且按照协议需重新确定支付标准的谈判药品。
（2）协议有效期内，经国家药监部门批准，适应症或功能主治发生重大变化且企业主动申请调整限定支付范围的谈判药品。
发布于：2020-08-05来源：国家医保局
第二批国采品种、新冠肺炎呼吸用药、增补5省以上品种，均有机会进入新一轮国家医保。